1era Conferència ús terapèutic del Cànnabis - Figueres (2 de 4)

Transcripció de la intervenció del Dr. José Carlos Bouso:

Oscar Parés

José Carlos quan vulguis...

Dr. José Carlos Bouso

Moltes gràcies Oscar, i moltes gràcies també a David i a Ramon de la Fundació Alchimia.

Des de fa anys, la veritat és que la relació ha estat fantàstica, perquè gràcies a ells vam poder començar des de la Fundació ICEERS, el primer estudi que s'està fent a Espanya a dia d'avui, respecte a què passa a les persones o als pacients que utilitzen cànnabis.

La majoria d'estudis són estudis clínics, en laboratoris, en condicions molt artificials i nosaltres, bé, ens vam plantejar fer un estudi més naturalístic que diem en ciència, és a dir, més de coneixement de la realitat, de quina és la realitat dels pacients, quina és sobretot la seva qualitat de vida. Que és el que el que a mi personalment és una de les coses que més m'interessen no.

En medicina, moltes vegades estem molt preocupats pels símptomes o per la malaltia, però una part molt important de la malaltia és la qualitat de vida que tenen els pacients. I en aquest sentit el cànnabis crec que, si fa alguna cosa interessant, fa moltes coses interessants, però des del meu punt de vista, el que fa més interessant és millorar la qualitat de vida de molts pacients.

Bé, doncs gràcies a la Fundació Alchimia vam poder iniciar aquest estudi, després van venir ajudes també de la Fundació Canna i d'alguns altres col·lectius, però gràcies a ells es va poder donar aquest primer impuls inicial, i altres iniciatives que també els hem demanat, i que tan amablement sempre ens han ajudat.

I bé, ja que també em sento gairebé en família no... a l'Oscar el conec des de fa molts anys. Abans de que treballéssim junts i amb Joan ara col·laborem en l'Observatori Espanyol de Cànnabis Medicinal. Llavors puc dir que la meva família catalana, o part d'ella, són ells, tot i que no hagin aconseguit que les meves xerrades siguin en català... però, me n'aniré aplicant i potser en la pròxima alguna cosa pugui fer.

És impossible substituir a més a Mariano García de Palau, perquè els coneixements que té, crec que són inequiparables, no és per desmerèixer els nostres, però és que els seus són molts i molt bons.

Però bé, entre en Joan i jo tractarem de fer el que puguem no, i segur que ho fem amb dignitat... Oscar m'ha encarregat una sèrie de temes, que cada un d'aquests temes donarien només per a unes jornades senceres o més, però tractaré de sintetitzar i a tractar de transmetre doncs potser de tots aquests temes ja que els que siguin més importants.

Començant per quin és el coneixement actual. Què diuen les publicacions científiques amb relació al cànnabis medicinal. Depenent de a qui escoltem parlar, escoltem virtuts del cànnabis gairebé miraculoses o escoltem maldats gairebé demoníaques no. En medicina, que no existeix cap dels dos extrems i el cànnabis, com qualsevol altres medicina, doncs se sol trobar entre mitjanes dels dos.

El cànnabis ja parteix d'una premissa, no és una panacea, no serveix per a tothom, no serveix per a totes les malalties. Cura poques tot i que és capaç de reduir els símptomes de moltes d'elles, i això és un primer coneixement que suposo que en Joan ampliarà més en profunditat.

No és cap substància que serveixi per curar absolutament tot, però serveix per a algunes coses. I per descomptat, hi ha molts estudis científics no, tot i que moltes vegades escoltem que no hi ha estudis suficients i que per això no es poden iniciar, o no es poden promoure iniciatives de cara doncs a la seva prescripció o al seu liberalització en farmàcies.

De fet, bé, les presentacions, la majoria de les diapositives són en anglès, però no feu cas d'elles. Em serveixen a mi com a guió per a la meva xerrada. Una primera revisió de tots els estudis que es van fer des del 2005 al 2009 comptabilitzaven uns 37 assajos clínics. D'aquests assaigs clínics que es fan en hospitals amb diferents grups de malalties: dolor neuropàtic, mal experimental, esclerosi múltiple, VIH i la SIDA, Glaucoma... i del 2010 al 2014 es van fer altres 32. És a dir, en els últims 10 anys, més de 5000 pacients han participat d'alguna manera en alguns dels assaigs clínics que en diferents llocs del món s'han realitzat no.

És a dir, hi ha un nivell d'evidència prou interessant per poder començar a prendre decisions en relació amb quins beneficis pot tenir el cànnabis. I la majoria d'aquests estudis han resultat positius no. Per exemple en espasticitat, dels 2 estudis en què s'han tractat pacients per exemple no, en el qual hi ha hagut 12 pacients, solament 3 van tenir efectes negatius enfront dels altres 10 que van tenir efectes positius. En nàusees, que és el més investigat, com a conseqüència dels fàrmacs cicle estàtics, dels fàrmacs anticancerosos, doncs també un assaig clínic va trobar doncs una resposta positiva en 40 pacients i 1 de negativa en un.

És a dir, podríem seguir així malaltia per malaltia, simplement volia posar alguns exemples, i posar alguns exemples per referir o per intentar transmetre que el nivell d'evidència que moltes vegades trobem, o de millora, que trobem amb productes derivats del cànnabis té uns nivells d'eficàcia més grans que els que hi ha per altres fàrmacs.

Aquí porto una pàgina web, per al que estigui interessat pot accedir a tots els estudis científics publicats fins a la data, en què hi ha més de 100. Quan s'han posat en conjunt tots aquests estudis no, i s'han tractat de, per mitjà d'anàlisis estadístiques sofisticats, el que s'ha conclòs és que hi ha una moderada qualitat d'evidència, que es diu.

És a dir, no és una evidència prou sòlida, seria moderada, que suporta l'ús del cànnabis per al tractament del dolor crònic, i de l'espasticitat i un menor nivell d'evidència per a un altre tipus de símptomes no, com les nàusees o els vòmits deguts a la quimioteràpia, o la pèrdua de pes, o trastorns del son.

Això parlant en termes purament estadístics. Quan aquesta mateixa revisió de tots aquests estudis s'ha fet des d'un punt de vista clínic, és a dir, ja no preocupant-nos només per les xifres, sinó que preocupant-nos pel nivell de millora que han tingut els pacients, el que ens trobem és que la evidència passa a ser bastant alta.

Perquè dic això? perquè moltes vegades també s'atribueix al fet que aquest nivell d'evidència no és prou alt, com explicava abans, i això és cert en part, però també és cert que quan parlem dels nivells d'eficàcia en els assajos clínics ens estem referint a cannabinoides, per què? perquè la majoria dels assaigs clínics que es fan no es fan amb la planta. Es fan amb productes aïllats que, com veurem una mica més endavant, no funcionen igual de bé com funciona la planta en el seu conjunt, perquè la planta té diferents cannabinoides que diem cooperen entre si, per a produir un efecte més beneficiós i cooperen entre si també per reduir els efectes secundaris.

En qualsevol cas, com deia abans, potser tampoc és el més interessant el nivell d'eficàcia en relació als símptomes perquè potser és més interessant el nivell d'eficàcia amb relació a la qualitat de vida.

I una altra cosa que no mostren molts assajos clínics, però això és una cosa que estem trobant en aquest estudi que estem fent, i és una cosa que s'han trobat en altres estudis que s'han fet fora, és que potser encara no tinguin el nivell d'eficàcia que moltes vegades se'ls vol exigir als fàrmacs, el que sí permet és reduir els efectes secundaris d'altres medicacions, i això des del meu punt de vista és un altre dels principals beneficis que té el cànnabis.

De fet, molts pacients que utilitzen cànnabis amb fins medicinals, potser no troben en el cànnabis l'alleujament complet que desitjarien trobar, però també utilitzen molts menys fàrmacs que tenen altres grans efectes secundaris que les persones que no l'utilitzen. En relació amb els efectes secundaris, perquè després també hi ha la preocupació no... de si el cànnabis pot tenir efectes secundaris a llarg termini, en les persones que utilitzen el cànnabis amb fins medicinals.

Bé, aquí porto un estudi recentment publicat en el que no s'ha fet amb usuaris medicinals, s'ha fet amb usuaris recreatius, o d'ús adult, en el qual l'única diferència que han trobat entre els usuaris de molts anys consumint, de 20 anys, i els que no consumien, són certs problemes bucals. Probablement com a conseqüència del fumar, que s'evitarien simplement vaporitzant o utilitzant altres vies d'administració.

Com dic, els efectes secundaris moltes vegades de la majoria d'aquests estudis amb cannabinoides es deuen precisament a això, a que s'han utilitzat cannabinoides, no és que s'ha utilitzat la planta. I quan s'utilitzen cannabinoides aïllats, com poden ser el THC pur, o els anàlegs sintètics del THC, tenen un perfil de tolerabilitat, són pitjor tolerats que la planta. Per aquest fenomen que explicava abans, sí que és força peculiar també en teràpies d'herbes.

Normalment les plantes tenen una sèrie de principis actius que són els terapèutics, però també tenen una altra sèrie de principis actius que no són terapèutics i que a més poden produir algun tipus d'efecte secundari.

Per això els metges en general, prefereixen utilitzar productes aïllats, productes purs, que siguin prou específics a l'hora d'arribar a les dianes, a les que han d'arribar. En el cas de la planta del cànnabis es trenca d'alguna manera aquesta regla, però és que a més la planta del cànnabis trenca moltes altres regles no, com després explicaré també més a continuació. I la regla aquesta que trenca és que precisament els compostos que estan presents, el que fan és cooperar en la consecució d'obtenir un millor efecte terapèutic aconseguint reduir els efectes negatius.

És clar, també hi ha pocs estudis no, sobre els efectes secundaris a llarg termini, i els únics estudis que es tenen més consistents són els del Sativex, que és l'únic producte farmacèutic a dia d'avui que conté els principals cannabinoides i que s'utilitza, com deia Oscar, per a condicions molt específiques, sobretot esclerosi múltiple i algunes altres malalties com a ús compassiu.

I les dades que existeixen actualment, tant del Regne Unit, com d'Alemanya, com d'Espanya, diuen que a llarg termini són fàrmacs ben tolerats, amb la qual cosa si el Sativex és un fàrmac relativament ben tolerat no hi ha motius per pensar que la planta no ho vagi a ser no...

Bé, la majoria de vosaltres suposo que ja ho sabreu no, però la planta del cànnabis, per a qui no ho sàpiga, té diferents compostos. Bé, es diu que la planta del cànnabis és una autèntica fàbrica de produir compostos químics.

Produeix més de 800 compostos diferents, dels quals aproximadament uns 100, uns 105 (cada dia es van descobrint alguns nous), són específicament cannabinoides. I a dia d'avui en humans, només estan relativament ben caracteritzats, relativament ben descrits el THC i el CBD no...

Bé, per als que sàpiguen una mica més de farmacologia, i aquesta és una de les peculiaritats del cànnabis, el cànnabis és un medicament que s'ha d'ajustar molt a les necessitats del pacient, perquè no sempre les mateixes dosis produeixen els mateixos efectes... això és una gràfica no, per exemple dels nivells que es troba de THC en sang, a diferents dosis, i en farmacologia el que ens agrada als farmacòlegs és trobar el que s'anomena, una resposta dosi dependent no, que a mesura que vas augmentant la dosi, la resposta que hi ha fisiològica és proporcional.

El cànnabis trenca d'alguna manera aquesta regla, i és pel que cal ajustar molt la medicació no. Per exemple en tasques de rendiment psicomotor, que són tasques doncs que tenen a veure amb la capacitat de conduir un cotxe per exemple, o de realitzar activitats completes, la corba no és proporcional en funció de l'efecte. Per exemple, fins i tot a dosis mitjanes, el rendiment psicomotor millora en comptes d'empitjorar i només a dosis altes empitjora molt. I a dosis molt altes és quan torna a empitjorar no...

Per exemple, en altres efectes no, com per exemple estar assedegat, la sensació d'embriaguesa és una de les gràfiques que es mostra aquí, tampoc la corba és lineal cap amunt, va fent d'alguna forma una espècie de muntanya russa. Això vol dir que en funció de la dosi s'obtindrà una resposta o una altra, fins i tot la sensació d'estar col·locat no. Dosi aquí de 60ml produeixen per exemple menys embriaguesa que una dosi de 18ml, de 15ml.

Aquests són aspectes que cal tenir en compte i que els pacients han de tenir en compte i han de conèixer, i els metges han de conèixer a l'hora de realitzar una medicina personalitzada, perquè si hi ha alguna medicina que requereix una medicina personalitzada, aquesta és el cànnabis no... Potser en la pressió arterial és on es troba més consistentment aquesta corba de dosi resposta no.

Una altra de les coses interessants no, que s'han anat publicant darrerament és que el cànnabis quan no es sotmet a calor, té una major viabilitat que quan s'escalfa. Això que vol dir, que s'absorbeix més THC, amb la qual cosa l'efecte terapèutic s'aprofita més si el cànnabis no s'escalfa que si s'escalfa.

Això vol dir, com veurem ara mateix per exemple que si es vaporitza cànnabis en comparació de fumar-ho, tindrà un millor rendiment. Per exemple, aquestes són unes gràfiques no, en què amb un vaporitzador a diferents temperatures comparat amb una cigarreta, o amb un porro, doncs el que veiem és que tot i que el porro extreu més quantitat de tots els productes que conté el fum, en la vaporització s'extreuen més cannabinoides i s'extreuen menys productes que no són cannabinoides. I que d'alguna manera, no influeixen a l'hora de l'efecte terapèutic, amb la qual cosa, bé, és una de les raons per les quals els pacients o les persones que utilitzeu cànnabis i el fumeu, hauríeu de plantejar-vos també començar a vaporitzar.

Primer, perquè s'eviten tots els riscos derivats de la combustió i segon, perquè s'aprofita molt més el material que es té.

He portat també alguns... així com efectes curiosos no, d'estudis que es van publicar fa bastants anys... bé, perquè tot i ser farmacòleg, la meva formació és de psicòleg, i no puc evitar el tractar de transmetre sempre algun d'aquests efectes psicològics interessants no. Per exemple, quan a les persones se'ls dóna a fumar marihuana i se'ls posa a parlar en grup, a mesura que s'augmenten les dosis, la quantitat de discurs va disminuint. És a dir, les persones es van tornant més callades en converses o en situacions socials, a mesura que les dosis van augmentant no... i també, hi ha una diferència important entre els homes i les dones.

Aquí no es veuen, era un article que he hagut de escanejar i al final no ha quedat bé, però en la segona part de la gràfica, per exemple quan en contextos socials els homes i les dones fumen, les dones solen donar més del que es diu més reforç positiu. És a dir, animen més a la conversa que els homes i utilitzen més el llenguatge no corporal que els homes quan estan sota els efectes del cànnabis.

I un estudi, també, un efecte també curiós, després explicaré una mica per què... també en aquests estudis en què a les persones quan estan en un context social se'ls dóna a consumir marihuana, quan estan col·locats, si l'investigador els demana que hi ha hagut una emergència i han de cooperar per poder resoldre la tasca o l'emergència que se'ls ha encarregat, de sobte és com si el nivell d'embriaguesa desaparegués i fossin capaços de concentrar-se en la tasca. Això que són efectes psicològics que sembla que no tenen importància, després explicaré una mica més en detall... quina importància o com es poden traduir a la clínica no.

Bé, anava a ser en Mariano el que parlés més una mica del CBD... he rescatat algunes diapositives d'última hora, per poder abordar-ho una mica.

Bé, per començar, el THC i el CBD actuen en àrees diferents del cervell, amb la qual cosa això ja ens està indicant que els seus efectes són diferents no, tant a nivell psicològic com a nivell medicinal. Jo no sóc excessivament entusiasta amb el tema del CBD, que està tan de moda. El CBD és un dels compostos medicinals del cànnabis, però a dia d'avui, el THC segueix sent el principal compost medicinal.

L'interessant que té el CBD és que permet contrarestar els efectes psicològics del THC, i les persones que no toleren bé el THC, que la sensació d'estar intoxicat o d'estar col·locat, no els permet manejar-se adequadament, o amb l'eficiència que voldrien en la seva vida quotidiana, redueix aquesta sensació d'estar col·locat. Des del meu punt de vista, el CBD té 4 aplicacions importants.

La 1era és en el tractament de la psicosi. La psicosi és una malaltia mental crònica, de difícil tractament, i el que s'ha vist és que el CBD té, en els estudis que s'han fet, efectes igual d'eficaços als anti-psicòtics d'última generació, sense tenir els efectes secundaris que tenen. Això que vol dir? que persones que tenen problemes de psicosi probablement s'adscriguin més al tractament, és a dir, abandonin menys els tractaments que amb els tractaments clàssics.

L'altra condició psicològica és que es comporta com un excel·lent ansiolític. Estem parlant que l'ansietat està en la base de totes les malalties... totes. Mentals i mèdiques. En el moment en què totes les persones que tenen una malaltia mèdica, el fet de tenir aquesta malaltia, els està produint ansietat.

La possibilitat d'obtenir un fàrmac amb un perfil d'efectes secundaris pràcticament inexistent i amb una alta eficàcia, vol dir que podem utilitzar aquest fàrmac per tractar una quantitat molt diferent de condicions tant mèdiques com psicològiques no... i un dels estudis en els que més s'ha trobat que el CBD és consistentment eficaç és en el trastorn d'ansietat generalitzada.

Vaig ràpid perquè ja m'he menjat tot el temps que em corresponia i no vaig ni per la meitat. Però bé, és el que passa sempre...

Aquests són... en estudis quan s'han fet, s'han administrat en laboratori THC o CBD aïllats amb placebo, veiem consistentment no, amb la sensació d'intoxicació el THC produeix uns nivells molt alts i el CBD tot just es diferencia del placebo. Això vol dir que el nivell d'intoxicació del CBD no produeix efectes psicològics.

També, com deia abans, en el pla de l'ansietat, mentre que el THC pot ser bastant ansiogènic, el CBD és bastant ansiolític, el mateix per al deteriorament intel·lectual i, una de les coses interessants que volia explicar: El CBD també s'està popularitzant com aquest efecte que contraresta l'efecte del THC.

També ho he dit jo abans, però això depèn de quan s'administra. Només si s'administra el CBD amb antelació al THC, serà capaç de contrarestar aquest efecte psicològic, però si s'administra alhora, la sensació d'emnrieguesa segueix existint.

Pel que fa als mites, hi ha infinitat de gràfics a internet no, on et diuen la quantitat de malalties per a les quals els diferents cannabinoides poden funcionar... bé, a dia d'avui, això és més una quimera, i està basat en investigacions de laboratori i en cèl·lules de cultiu que en assajos clínics.

El que podem dir consistentment és que la marihuana té un nivell d'eficàcia per les malalties que he dit abans, però de cap manera és tan versàtil com sembla que ho és no...

I també té alguns efectes secundaris no. Té com a efectes secundaris físics: produeix cansament marejos, taquicàrdia, hipotensió, sequedat de boca... Desenvolupa tolerància a molts efectes secundaris també, això vol dir que les persones que mantenen l'ús, els efectes secundaris van desapareixent. I això també és interessant: no es produeix tolerància als efectes medicinals.

La tolerància és la necessitat d'incrementar la dosi per aconseguir el mateix efecte... què passa ?, que moltes vegades, sobretot quan parlem de medicines com el cànnabis que no estan regulades, els pacients tendeixen a equiparar, tendeixen a identificar l'efecte beneficiós terapèutic per a la seva condició mèdica amb l'efecte psicològic que estan notant.

Però el cànnabis no necessita... moltes vegades no es necessita de l'efecte psicològic perquè estigui produint eficàcia a nivell mèdic. Que vol dir? que moltes vegades ens sobredosifiquem pensant que perquè ens produeixi un benefici a nivell fisiològic, també hem de sentir l'efecte. No passa, no cal, quan en la majoria de les malalties anar augmentant les dosis, encara que sigui necessari que augmentant les dosis per aconseguir l'efecte psicològic, no passa el mateix per als efectes mèdics.

I ja per acabar, a nivell internacional, que era l'últim punt que m'havien demanat que toqués... com està la regulació?

Doncs la regulació, ens trobem que a Espanya el cànnabis només està permès per a usos terapèutics científics i docents, i que la legislació internacional permet que es desenvolupin programes de cànnabis medicinal.

Les Nacions Unides, que és l'organisme que regula aquestes qüestions, ha posat les bases no, les normes que haurien de complir els països, perquè tinguessin aquests programes de cànnabis medicinal i la legislació espanyola també ho permet, perquè perquè es puguin iniciar programes medicinals amb plantes, un dels requisits és que la planta tingui una història d'ús medicinal a Espanya.

I a Espanya, sabem que fins als anys avançats 40 i 50, del cànnabis no hi havia desenes, sinó centenars de diferents productes que es podien triar i comprar a les farmàcies. Amb la qual cosa, el cànnabis està bastant demostrat que ha estat una medicina d'utilitat, d'ús tradicional a Espanya i ho demostra la seva venda a les farmàcies.

I respecte a la realitat internacional, encara que a Espanya encara no s'han implantat aquest tipus de programes d'ús medicinal bo, als Estats Units ja van pels 25 estats en què aquest tipus de programes existeixen, en què hi ha més d'1 milió de persones inscrites.

A Israel també hi ha unes 25.000, al Canadà hi ha més de 45.000... Hi ha altres països en els quals han iniciat programes de regulació de cànnabis medicinal, com Xile, Colòmbia, Macedònia, Uruguai o el Canadà, i hi ha d'altres que estan en processos d'iniciar-los, amb la qual cosa a Espanya, doncs això, és només una qüestió de voluntat política que aquests programes s'instaurin. I a més, aquests programes que s'instaurin, no solament són necessaris perquè el cànnabis és una medicina de la qual es pot beneficiar molta gent, sinó perquè s'ha vist que quan hi ha programes de cànnabis medicinal, els pacients fan un ús més racional d'aquest cànnabis que quan no hi ha una regulació específica.

De fet, la mitjana de consum als Països Baixos, que va ser el 1er país que va instaurar aquests programes de cànnabis medicinal, està en 0,68 grams. És a dir, no arriba a 1 gram per dia i per persona, mentre que a la resta de la Unió Europea, la mitjana està entre els 3, al voltant dels 3 grams. No és perquè els pacients holandesos tinguin uns nivells d'estoïcisme especialment importants, això té a veure més amb com estan regulats i com quan els pacients tenen informació sobre el que utilitzen i el seu ús està legitimat es fa un ús més racional.

I finalment, ens deixarem moltes coses aquí, però us convido a que el 16 i el 17 de desembre, farem des de la nostra Fundació un congrés, també amb el patrocini en part de la Fundació Alchimia, exclusivament per a persones que utilitzen cànnabis.

Perquè es pugui establir un diàleg entre les persones malaltes que utilitzen cànnabis i els professionals de la salut, i no sigui un congrés en el qual els experts unidireccionalment parlem als no experts, sinó que hi hagi aquest punt de convivència.

I per part meva, res més. Sento haver-me estès més del que està permès i deixo ja la paraula...